Αποκατάσταση στον καρκινοπαθή βάσει μηχανισμών

Περίληψη  της ομιλίας του φυσίατρου Καράβη Μ.  στο «18^ο  Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου & Παρηγορικής Αγωγής» που πραγματοποιείται 17-20 Μαΐου 2018, στο Ξενοδοχείο Corfu Holiday Palace στην Κέρκυρα

Ο πόνος, μαζί με το αίσθημα κακουχίας (κόπωση, ατονία , αδυναμία) είναι το πιο επίμονο σύμπτωμα των ασθενών με καρκίνο. Σε μια συστηματική ανασκόπηση των van den Bruken et al, το 2016, επιλέχθηκαν 169 άρθρα από τα 4.117 που εντοπίσθηκαν στην αναζήτηση (συνολικά 95.794 ασθενείς). Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι ο επιπολασμός του πόνου στους καρκινοπαθείς συνολικά ήταν 39,3% ακόμη και μετά από αναλγητική θεραπεία. Ένα ποσοστό 50% ανέφερε πόνο κατά τη διάρκεια της αντικαρκινικής αγωγής ενώ, στους ασθενείς προχωρημένου, μεταστατικού ή τελικού σταδίου, το ποσοστό ασθενών με κύριο σύμπτωμα τον πόνο εκτινάσσεται στο 66,45%. Το 38,0% των ασθενών χαρακτήριζε τον πόνο μέτριο έως σοβαρό. Παρά λοιπόν την συνεχή και αυξανόμενη προσοχή μας στη στήριξη των ασθενών αυτών, ο πόνος καταγράφεται ως ο βασικός υπεύθυνος για την κακή ποιότητα της ζωής τους, σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου.
Ο καρκινικός πόνος οφείλεται σε πολύ συγκεκριμένα αίτια: Στην άμεση επαφή του όγκου με αλγο-ευαίσθητους ιστούς, στους διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς χειρισμούς και στη τοξικότητα των φαρμάκων / θεραπειών. Ανεξάρτητα από την αιτία, στο 30-50% των ασθενών που υποβάλλονται σε αντικαρκινική θεραπεία και στο 75-90% των ασθενών με προχωρημένη νόσο, ο πόνος που θα εκδηλωθεί θα είναι μη ελεγχόμενος και θα επηρεάσει κάθε πτυχή της ποιότητας ζωής τους. Οι ασθενείς θα υποφέρουν, θα μειωθεί η δυνατότητα ηρεμίας, χαλάρωσης και ξεκούρασης, θα επηρεαστεί ο ύπνος τους και θα μειωθεί δραματικά η σωματική και κοινωνική τους δραστηριότητα.
Μια ενδιαφέρουσα πολυκεντρική ανασκόπηση για τον καρκινικό πόνο (Nijs et al, acta oncologica 2016) επισημαίνει ότι δεν υπάρχουν επαρκείς κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενών με καρκινικό πόνο. Αυτό είναι προβληματικό, διότι τα συστήματα και οι λειτουργοί υγείας επιθυμούν, όχι μόνο να μειώσουν το ποσοστό θανάτων από καρκίνο, αλλά να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής των ασθενών που επιβιώνουν μετά από επιτυχείς θεραπείες. Μια ταξινόμηση των συνδρόμων καρκινικού πόνου, που θα βασίζεται στους παθοφυσιολογικούς και νευροβιολογικούς μηχανισμούς παραγωγής του, θα ήταν σημαντική βοήθεια προς αυτούς που έχουν το φορτίο της κλινικής απόφασης για αποτελεσματική διαχείρισή του. Με σαφείς οδηγίες, οι κλινικοί ιατροί, δεν θα αναρωτιούνται διαρκώς για την ορθότητα της φαρμακευτική τους επιλογής.
Για τη ταξινόμηση των συνδρόμων του καρκινικού πόνου έχουμε ως βάση τους υποκείμενους νευροφυσιολογικούς μηχανισμούς. Ο πόνος θα είναι αλγαισθητικός, νευροπαθητικός ή πόνος που σχετίζεται με κεντρική ευαισθητοποίηση. Μια τέταρτη κατηγορία θα αφορούσε τον ολικό πόνο στον καρκίνο, δηλαδή ένα επώδυνο σύνδρομο που εμπεριέχει χαρακτηριστικά αλγαισθητικού πόνου, νευροπαθητικού πόνου και πόνου κεντρικής ευαισθητοποίησης ταυτόχρονα. Ο κλινικός ιατρός πρέπει να εντοπίσει το είδος του πόνου ή τον επικρατέστερο χαρακτήρα πόνου, ανάμεσα στα τρία είδη που ήδη αναφέρθηκαν, ώστε η φαρμακευτική αγωγή, το πρόγραμμα αποκατάστασης και η συμβουλευτική παρέμβαση να είναι οι καταλληλότερες. Τελικά, το είδος (φαινότυπος) του πόνου θα καθορίσει τη θεραπευτική παρέμβαση.
Οι μη φαρμακευτικές θεραπείες που θα εφαρμοσθούν, παράλληλα με τα αναλγητικά, έχουν ως σκοπό να μειώσουν τον πόνο του ασθενούς με καρκίνο, να διατηρήσουν τη λειτουργικότητα του, να αποκαταστήσουν την αίσθηση του ψυχολογικού ελέγχου απέναντι στον πόνο (και τη νόσο) και να βελτιώσουν την γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς. Επειδή τα φυσικά μέσα και τα προγράμματα αποκατάστασης στο σύνολο τους, δεν έχουν παρενέργειες, επιλέγονται πιο εύκολα σε όλα τα στάδια της ασθένειας. Επιπρόσθετα, οι μη φαρμακευτικές θεραπείες, αποσκοπούν στη διατήρηση της λειτουργικής επάρκειας και δικαίως δίνουν στον ασθενή την αίσθηση της αιτιολογικής θεραπείας και όχι απλά της φαρμακευτικής κάλυψης των συνοδών συμπτωμάτων της νόσου.
Οι Kumar et al, το 2013, πρότειναν την κλινική εκτίμηση των ασθενών με καρκινικό πόνο σε δύο στάδια. Κατά το 1ο στάδιο, γίνεται μια γενική κατηγοριοποίηση των ασθενών σε μια από τις τρείς κατηγορίες: 1) πόνος μη σχετιζόμενος με τον καρκίνο (π.χ. συνοδός εκφυλιστική νόσος σπονδυλικής στήλης), 2) πρωτοπαθής καρκινικός πόνος άμεσα σχετιζόμενος με τον καρκίνο και τον καρκινικό όγκο και 3) δευτεροπαθής καρκινικός πόνος, συνήθως σχετιζόμενος με τις θεραπείες. Κατά το 2ο στάδιο προτείνεται η κατηγοριοποίηση του πόνου του ασθενούς με βάση πέντε αιτιολογικούς μηχανισμούς (ή στοιχεία) παραγωγής ή διατήρησης του καρκινικού πόνου: 1) το γνωσιακό – συμπεριφορικό στοιχείο, 2) τη κεντρική ευαισθητοποίηση, 3) τη περιφερική ευαισθητοποίηση, 4) το συμπαθητικά διατηρούμενο στοιχείο και 5) τον καθαρά αλγαισθητικό πόνο.
Η πρόταση των Kumar και συν. είναι ουσιαστικά η εφαρμογή φυσικών μέσων και μη φαρμακευτικών θεραπειών με βάση τα δύο προαναφερθέντα στάδια. Για τον έλεγχο της πρότασης σχεδιάστηκε κλινική μελέτη κατά την οποία εφαρμόσθηκαν μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις σε 24 ασθενείς με καρκινικό πόνο. Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση έγινε μια φορά ανά εβδομάδα, είχε διάρκεια 30 λεπτά και εφαρμόσθηκε για πέντε συνεχόμενες εβδομάδες. Εκτελέσθηκε από έναν φυσικοθεραπευτή και έναν κλινικό ψυχολόγο ταυτόχρονα και ανεξάρτητος ερευνητής εκτίμησε τη μεταβολή της ποιότητα ζωής με βάση τα ερωτηματολόγια BPI-CP (Brief Pain Inventory – Cancer Pain) και EORTC-QLQ C30 (European Organization for Research and Treatment in Cancer Quality of Life Questionnaire).
Οι τεχνικές αποκατάστασης, τα φυσικά μέσα, τα ειδικά ασκησιολόγια και οι γνωσιακές παρεμβάσεις, που προστέθηκαν δίπλα στα θεραπευτικά σχήματα και τα συνήθη αναλγητικά φάρμακα, έγιναν με βάση τους πέντε αιτιολογικούς μηχανισμούς του καρκινικού πόνου ως εξής:

• Γνωσιακό συμπεριφορικό στοιχείο του πόνου: εκπαίδευση του ασθενούς στον πόνο, εύρεση σχέσης πόνου με στρες, διαχείριση του στρες με ειδικές τεχνικές, γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία και σταδιακά αυξανόμενη δραστηριότητα. Έγινε μια προσπάθεια να διερευνηθεί το κατά πόσον ο ασθενής μπορεί, κατά ένα ποσοστό, να έχει έλεγχο πάνω στον πόνο και τα συμπτώματα της αρρώστιας του, με στόχο να βελτιωθεί ο τρόπος αντιμετώπισης του πόνου (coping behavior) και να υιοθετηθεί μια θετικότερη συμπεριφορά αυτό-αξιολόγησης του πόνου (positive self-monitoring approach to pain).
• Κεντρική ευαισθητοποίηση: αρχικά εκπαίδευση του ασθενούς στη νευροφυσιολογία του πόνου με απλά λόγια και στη συνέχεια μικρής συχνότητας TENS στη περιοχή του πόνου.
• Περιφερική ευαισθητοποίηση: Τεχνικές πίεσης / διάτασης ισχιακού νεύρου, περιφερικό μασάζ νευρικού ιστού, διάταση νευρικού ιστού, διάφορες φυσικοθεραπευτικές τεχνικές μυοπεριτονιακής διάτασης.
• Συμπαθητικά διατηρούμενος πόνος: χειρισμοί απότομης βύθισης, χειρισμοί θωρακικής μοίρας σπονδυλικής στήλης, κινητοποίηση / χειρισμοί σε σπονδύλους (spinal mobilization), παθητική κινητοποίηση σπονδυλικής στήλης.
• Αλγαισθητικός πόνος: υψηλής συχνότητας TENS, κινητοποίηση μαλακών μορίων, μασάζ, ενεργητικές / ενεργητικές υποβοηθούμενες / παθητικές / ελεύθερες ασκήσεις, ασκήσεις με αντίσταση.

Στην παρούσα ομιλία θα αναφερθούμε αναλυτικά και κριτικά στη συγκεκριμένη μελέτη, θα αντιπαραβάλλουμε νεότερα άρθρα και απόψεις και θα προτείνουμε μη φαρμακευτικές τεχνικές αλλά και την ενσωμάτωση της λογικής της λειτουργικής αποκατάστασης για την ανακούφιση των ασθενών με καρκινικό πόνο.